Клиническая генетика » Методы диагностики и лечения наследственных болезней

Руководство по генетическому тестированию в Японии

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:50:17 +0000

1. Генетическое консультирование должно проводиться генетиком, имеющим достаточные знания и опыт в медицинской генетике [«Не навреди»].
2. Консультирующие генетики должны стараться давать пациентам наиболее свежую и точную информацию. Она включает в себя данные о распространённости болезни, её этиологии и генетическом прогнозе, а также информацию о генетических тестах, таких как определение носительства, пренатальная диагностика, пресимптоматическая диагностика и диагностика предрасположенности к болезни. Врачи должны помнить о том, что внутри одной наследственной болезни могут быть различные генотипы, фенотипы, прогнозы, реакции на терапию и т. д. [«Не навреди»].
3. При объяснении всех вопросов консультирующий генетик должен стараться использовать простые и понятные слова. Пациент может иметь одного или нескольких сопровождающих лиц, если он хочет и/или если предпочтительнее присутствие третьего лица. Все объяснения должны быть занесены в журнал регистрации и храниться в течение определенного периода времени [«Автономия личности»].
4. При консультировании перед генетическим тестированием консультант должен предоставить пациенту точную информацию относительно цели, методики, точности и, особенно, ограничения тестирования (сверх требований обычного генетического консультирования). Должна быть предоставлена письменная информация о болезни, чтобы гарантировать отсутствие упущений [« Правдивость» ].
5. В равной степени должны соблюдаться право пациента и его семьи знать и право не знать результаты. Следовательно, генетическое консультирование и генетическое тестирование с использованием персональных данных пациента должно быть основано на независимом решении, сделанном человеком, которому проводится исследование. Консультирующий не должен принуждать к какому-либо решению. В такой ситуации пациент может отказаться от проведения тестирования, и ему нужно объяснить, что он не пострадает от такого решения. Особенно для пресимптоматической диагностики генетических болезней, начинающихся во взрослом возрасте, рекомендуется неоднократное проведение консультаций до назначения любых тестов, и окончательное решение пациент должен принимать сам [«Информированное согласие», «конфиденциальность», «автономия личности»].
6. Генетическое тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия [«Информированное согласие»].
7. Врач может отказать пациенту в проведении тестирования, если это противоречит социальным или этическим нормам или принципам самого врача. Если существует личное несогласие, то доктор может направить пациента в другие медицинские учреждения [«Автономия личности», «делай благо»].
8. Если пациент не способен самостоятельно принимать решения и это делает за него его представитель, то решение относительно генетического тестирования должно защищать интересы пациента. Следовательно, следует избегать тестирования детей на генетические заболевания, начинающиеся во взрослом возрасте, не имеющие эффективного лечения или средств профилактики [«Не навреди»].
9. Пациенту, проходящему тестирование предрасположенности к раку или мультифакториальным болезням, нужно объяснить, что клинические черты болезни могут различаться у разных людей и зависят от пенетрантности и что даже при отсутствии генотипа предрасположенности, существует вероятность возникновения болезни. Следует рассказать ему о видах медицинских подходов, которые могут понадобиться после тестирования [«Не навреди»].
10. Генетическое тестирование должно проводиться только с помощью общепринятых методик. Лаборатории или организации, обеспечивающие исследования, должны соответствовать установленным стандартам и всегда стараться повышать точность диагностики [«Не навреди»].
И. Результаты генетического тестирования нужно объяснить на доступном пациенту языке. Даже если тестирование неуспешно или результаты сомнительны, результаты должны быть объяснены пациенту [«Правдивость»].
12. Если консультирующему генетику кажется, что лучше дать пациенту результаты теста в присутствии сопровождающего лица, которому пациент доверяет, он должен предложить такую возможность. Пациент может остановить проведение анализа в любое время, а также может отказаться получать готовый результат. Кроме того, пациент никогда не должен ощущать ущерб при принятии этого решения [«Автономия личности»].
13. Обязательно должно проводиться консультирование после тестирования; оно должно продолжаться столько, сколько это необходимо. Кроме того, если понадобится, должна быть подготовлена медицинская поддержка, включая психологическую и социальную [«Делай благо»].
14. Вся личная генетическая информация должна оставаться конфиденциальной и не должна даваться другому лицу, если не позволяет пациент. Нужно заботиться, чтобы эта информация не использовалась как источник дискриминации [«Конфиденциальность»].
15. Если результаты тестирования можно использовать для предотвращения развития болезни или для её лечения у членов семьи пациента, ему предлагается рассказать о результатах членам его семьи, чтобы они тоже протестирова-лись (не только относительно моногенных болезней, но и мультифакториаль-ных) [«Конфиденциальность»]. Если пациент отказывается передавать информацию своей семье и если эта информация действительно может предотвратить заболевание семьи, то по просьбе семьи допустимо с этических позиций раскрытие генетической информации (только для диагностики, профилактики и лечения) [«Делай благо*]. Однако решение о том, делиться информацией о результатах теста с семьей или нет, должно приниматься этическим комитетом, а не консультирующим.
16. Образцы для генетического тестирования должны сохраняться, однако использовать их в других исследованиях (кроме того, для которого их изначально собирали) недопустимо. Если образец может представлять интерес для будущих исследований в области той же или другой болезни, необходимо получить письменное согласие пациента, которому следует объяснить, что вся идентифицирующая его личность информация при сохранении образца будет уничтожена [«Конфиденциальность», «информированное согласие»].
17. Инвазивные процедуры пренатального тестирования/диагностики (ам-ниоцентез, биопсия ворсин хориона) проводятся по желанию беременной. Ведение пациентки после диагностики целиком определяется её желанием; консультант не должен принимать участие в принятии решения. Вне зависимости от принятого решения пациентке и её семье должна быть оказана психологическая и социальная поддержка. В настоящий момент срочно требуется создание служб такой поддержки [«Автономия личности»].

Врождённая гиперплазия надпочечников

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:48:33 +0000

Эта клиническая форма объединяет 9 наследственных нарушений ферментных процессов в трёх взаимосвязанных метаболических путях стероидогене-за. Наиболее частой формой является недостаточность 21-гидроксилазы, на основе чего разработаны методы просеивающей диагностики у новорождённых. Методы просеивающей диагностики в данном случае выявляют биохимический маркёр болезни — увеличение содержания 17-а-оксипрогестерона в крови (образцы высушивают на фильтровальной бумаге). Разработаны радиоиммунный и иммуноферментный методы, позволяющие чётко улавливать повышенный уровень 17-а-оксипрогестерона. Чувствительность обоих методов достаточно высокая, но по техническим соображениям предпочтительнее пользоваться иммуноферментным методом.
При диагностике по клинической картине необходимы лабораторное подтверждение и осмотр ребёнка.
Лечение — заместительная гормональная терапия (кортикоиды) — успешное.

Концепция доклинической диагностики и возможности нормокопирования фенотипа

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:47:36 +0000

Такая концепция диагностики патологических мутаций «родилась» из теоретических исследований по изучению экспрессивности генов. Если при одном и том же генотипе фенотипы особей варьируют, то на проявляемость (экспрессивность) генов можно влиять. На такой постановке вопроса настаивал С.Н. Давиденков, выступая с критикой господствовавшей в 20-30-х годах теории о вырождении семей с наследственными болезнями и об обречённости таких больных.
Выше уже рассматривались теоретические основы профилактики на основе управления действием генов. Следует подчеркнуть, что с таких позиций в 20-х годах особенно активно выступал выдающийся биолог Н.К. Кольцов. По поводу его экспериментов довольно метко высказался В.В. Маяковский: «Говорят — за изящную фигуру и лицо, предчувствуя надобность близкую, артиста Ильинского профессор Кольцов переделал в артистку Ильинскую» (Собр. соч., 1978, т. 6, с. 12).
Для нескольких болезней уже разработаны не только теоретические основы диагностики (до развития клинической картины), но и методы профилактического лечения. Поскольку отдельные формы наследственных болезней редки (распространённых генных болезней немного), для их выявления должны быть разработаны простые и дешевые методы просеивающей диагностики. Их также называют скрининговыми.
Идея просеивания (скрининга) родилась в США в начале XX века (осмотр школьников, профилактические осмотры для выявления туберкулёза, регулярные обследования рабочих и др.). Перечисленные методы уверенно вошли в практику мирового здравоохранения. Общими характеристиками просеивающего подхода являются: 1) массовый и безотборный характер обследования; 2) профилактическая направленность; 3) двухэтапность (по меньшей мере) диагностики.
Просеивание можно определить как идентификацию нераспознанных болезней с помощью быстро осуществляемых проверок (тестов). Такой подход обеспечивает отбор лиц с вероятным заболеванием из тех, у которых это заболевание клинически отсутствует. Группа лиц с высокой вероятностью заболевания должна быть повторно обследована с применением уточняющих диагностических методов, позволяющих либо отвергнуть предполагавшийся на первом зтапе диагноз, либо уверенно подтвердить его у конкретного лица.
Применительно к наследственным болезням идея «просеивания» новорождённых на наличие у них унаследованной комбинации аллелей, обусловливающей в последующем развитие наследственной болезни, стала проверяться в 60-х годах. К настоящему времени уже чётко сложились основные положения методологии массовой диагностики наследственных болезней на доклинической стадии. Такая методология учитывает определённые критерии наследственных болезней и диагностических методов.
Массовому просеиванию подлежат наследственные болезни, которые отвечают следующим критериям.
1. Без своевременного профилактического лечения болезнь существенно снижает жизнеспособность, приводит к инвалидности. Больной нуждается в специальной помощи.
2. Имеются биохимические или молекулярно-генетические методы для точной диагностики заболевания на доклинической стадии.
3. Для выявляемой болезни необходимо иметь эффективные методы профилактического лечения.
4. Частота выявляемой болезни должна быть в пределах 1:10 000 и выше. Лишь в некоторых странах временно при наличии исследовательской группы просеиванию подлежат болезни, встречающиеся с частотой 1:20 000 — 1:40 000.
Диагностические методы массового просеивания должны отвечать следующим критериям.
1. Экономичность. Методы должны быть технически простыми и дешёвыми для массовых исследований.
2. Диагностическая шачимость. Ложноотрицательных результатов практически не должно быть, а соотношение истинно положительных и ложнополо-жительных должно быть не менее 1:5. По-другому это можно назвать «чувствительностью» и «специфичностью» метода.
3. Надёжность или воспроизводимость. Результаты обследования должны одинаково воспроизводиться в работе разных исследователей.
4. Доступность биологического материала. Метод должен быть приспособлен к анализу биологического материала, легко получаемого в малом количестве, хорошо сохраняемого (хотя бы несколько дней) и приемлемого для пересылки в централизованную лабораторию.
Основная цель программ массового просеивания новорождённых на наследственные болезни — раннее выявление заболевания на доклинической досимптоматической) стадии и организация лечения. Программа обязательно включает в себя следующие этапы: 1) взятие биологического материала для исследования у всех новорождённых и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи.
Таким образом, программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального (городского в том числе) здравоохранения. Они требуют организации специального звена в структуре здравоохранения и немалых экономических затрат, которые в общегосударственном масштабе компенсируются уменьшением числа инвалидов с детства. Многочисленные исследования, проведённые в разных странах, показали, что по экономическим затратам на просеивающие программы и экономической эффективности от их применения (сохранение здоровья леченых индивидов) указанные программы дают государству 5—10-кратную экономическую выгоду.
Первая программа массового просеивания новорождённых на фенилкето-нурию была организована в США примерно 25 лет назад. За прошедшее время в разных странах проверялись программы просеивания более чем на 10 наследственных болезней обмена веществ. В результате этого были отработаны вышеизложенные критерии массовой диагностики наследственных болезней. В конечном счёте для стран с развитым здравоохранением было принято считать, что массовое просеивание новорождённых нужно проводить лишь для нескольких болезней, характеристики которых представлены в табл. 10.10. Следует отметить, что эти рекомендации справедливы для популяций европеоидной расы. Для других рас, а иногда популяций частоты указанных болезней могут быть ниже, и тогда не будет показаний для их просеивающей диагностики.

Преимплантационная диагностика

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:42:46 +0000

Успехи биологии и медицины обеспечили возможность нехирургического лаважа яйцеклеток человека, оплодотворения и развития зиготы до стадии бластоцисты в лабораторных условиях (in vitro). Затем такой зародышевый пузырек имплантируется в матку. Там проходит его дальнейшее нормальное развитие.
Этот метод широко используется в акушерской практике.
Такое «манипулирование» с зародышевыми клетками и зародышем натолкнуло генетиков на мысль об использовании зародыша ранних стадий развития для диагностики наследственных болезней. Это направление исследований (середина 80-х годов) было названо преимплантационной диагностикой.
Такая диагностика относится к методам первичной профилактики наследственных болезней. Преимущество её заключается в том, что она помогает избежать повторных абортов в семьях с высоким риском наследственной патологии, если будет проводиться обычная пренатальная диагностика.
Преимплантационная диагностика успешна при следующих условиях: 1) лёгкое получение зародыша на преимплантационной стадии развития (до 5—7-го дня после оплодотворения); 2) наличие диагностических (аналитических) микрометодов на уровне использования одной или нескольких клеток; 3) микрохирургическая техника (микробиопсия) для взятия минимального числа клеток без повреждения зародышевого пузырька; 4) точные медицинские показания со стороны семьи для проведения диагностики.

Фетоскопия

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:40:35 +0000

Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибкой оптической технике не представляет больших трудностей. Однако метод визуального обследования плода для выявления врождённых пороков развития используется редко, только при особых показаниях. Он проводится на 18— 23-й неделе беременности. Дело в том, что почти все врождённые пороки развития, которые можно увидеть с помощью оптического зонда, диагностируются с помощью УЗИ. Понятно, что процедура УЗИ проще и безопаснее. Для фетоскопии требуется введение зонда в амниотическую полость, что может вызвать осложнения беременности. Выкидыши отмечаются в 7—8% случаев фетоскопии.

Кордоцентез

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:40:01 +0000

Кордоцентез, т.е. взятие крови из пуповины, стал использоваться шире после того, как эту процедуру начали осуществлять под контролем УЗИ, т.е. без фетоскопии . Процедуру проводят с 20-й недели беременности. Образцы крови являются объектом для цитогенетических (культивируются лимфоциты), молекулярно-генетических и биохимических методов диагностики наследственных болезней.
Кордоцентез используется для диагностики хромосомных болезней, гематологических наследственных болезней (гемоглобинопатии, коагулопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитов, гематологического статуса при резус-сенсибилизации, внутриутробных инфекций.
По данным мультицентрового исследования, частота осложнений при кор-доцентезе суммарно по 16 российским центрам пренатальной диагностики не превышает 2%. Процедура с первой попытки успешна в 80—97% случаев. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что кровь является более удобным объектом для исследования, чем клетки амниотической жидкости. Лимфоциты культивируются быстрее (2—3 дня) и надёжнее, чем амниоциты.

Амниоцентез

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:39:31 +0000

Амниоцентез, или прокол плодного пузыря, с целью получения околоплодной жидкости и находящихся в ней слущенных клеток амниона и плода используется для пренатальной диагностики с начала 70-х годов. Уже накоплен огромный опыт проведения этой процедуры. Диагностическая значимость метода не вызывает сомнений. Обычно эта процедура осуществляется на 15— 18-й неделе беременности. Ранний амниоцентез проводят на 12—15-й неделе беременности. Риск осложнений беременности при амниоцентезе меньше, чем при хорионбиопсии. По данным некоторых авторов, он совсем незначительный (0,2%). По этой причине во многих центрах пренатальной диагностики предпочитают делать амниоцентез, а не хорионбиопсию. В случае неудавшегося анализа хорионбиоптатов пренатальная диагностика повторяется с помощью амниоцентеза.
Амниоцентез делают через переднюю брюшную стенку матери под контролем УЗИ . Чрезвлагалищный амниоцентез возможен, но такой подход применяется редко. Из амниотической полости извлекают 3—30 мл жидкости.
Предлагавшееся ранее биохимическое и вирусологическое исследование амниотической жидкости малоинформативно для пренатальной диагностики. Из биохимических показателей жидкости только концентрация АФП является диагностически значимой. Уровень АФП существенно повышается при аномалиях нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки.
Основным источником диагностического материала при амниоцентезе являются клетки. Их обязательно надо культивировать (на это затрачивается 2— 4 нед) и для цитогенетических, и для биохимических исследований. Только молекулярно-генетические варианты диагностики с помощью ПЦР не требуют культивирования клеток.

Инвазивные методы

admin — Sat, 26 Dec 2009 15:38:41 +0000

Первоначально к инвазивным методам относилась только фетоскопия, проводимая с помвщью волоконной или стеклянной оптики. Теперь инвазивны-ми методами получают клетки и ткани эмбриона, плода и провизорных органов в любом периоде беременности. Разработка методов взятия материала стимулировалась появлением более совершенных методов лабораторной диагностики наследственных болезней. Совершенствование инвазивных методов шло и продолжает идти в нескольких направлениях: более раннее получение образцов для исследования, более широкий спектр образцов, более безопасные для беременности и здоровья плода методы взятия образцов.
К настоящему времени в мировой практике имеется достаточный опыт (сотни тысяч обследованных) по применению следующих инвазивных методов: хорион- и плацентобиопсия, получение амниотической жидкости (амниоцентез), биопсия тканей плода, взятие крови плода (кордоцентез).
Хорион- и плацентобиопсия

Хорион- и плацентобиопсия

admin — Sat, 26 Dec 2009 12:39:08 +0000

Хорион- и плацентобиопсия применяются для получения небольшого количества ворсин хориона или кусочков плаценты в период с 7-й по 16-ю неделю беременности. Процедура осуществляется трансабдоминально или транс-цервикально под контролем УЗИ . Принципиальной разницы между показаниями для применения этих двух способов биопсии нет. Эффективность процедуры зависит от того, каким методом специалист владеет лучше. Хотя по оперативной технике хорионбиопсия относится к простым операциям, необходимы достаточный опыт и постоянное его подкрепление. Хорошие результаты отмечаются у акушеров, делающих не менее 200—400 хорионбиоп-сий в год. Неудачи взятия образцов ткани хориона составляют 1%. На основе большого материала (несколько миллионов) сделаны выводы об осложнениях
после хорионбиопсии. После трансцервикальной хорионбиопсии примерно у 10% женщин отмечается небольшое кровотечение, очень редко — маточная инфекция, после трансабдоминального способа сокращения мускулатуры матки отмечаются у 2,5% женщин.
Одним из осложнений хорионбиопсии является спонтанный аборт (выкидыш). Общие потери плодов после хорионбиопсии составляют в среднем 2,5— 3%. Не все эти потери обусловлены самой процедурой: в эту величину входит и частота спонтанных выкидышей. Собственно хорионбиопсии индуцирует, очевидно, 1%, но не более 2% случаев преждевременного прерывания беременности.
Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появления врождённых пороков развития и увеличения перинатальной смертности после хорионбиопсии не наблюдается. В некоторых центрах отмечено, что ранняя хорионбиоп-сия (в срок до 8 нед беременности) может индуцировать поперечные врождённые ампутации конечностей, так называемые редукционные пороки. В связи с этим (с 1992 г.) хорионбиопсию рекомендуется проводить после 8-й недели беременности, а плацентобиопсию — после 11-й недели.
Образцы хориона (ворсины) подлежат лабораторной (цитогенетической, молекулярно-генетической, биохимической) диагностике наследственных болезней. При аспирации ворсин хориона в материал могут попадать клетки децидуальной оболочки матки, что может приводить к диагностическим ошибкам. Считается, что в 4% случаев лабораторная диагностика биоптатов хориона даёт ложноположительные результаты (например, в 1,5% анализов отмечается хромосомный мозаицизм, который является мозаицизмом хориона, а не эмбриона), а иногда (хотя и крайне редко) — ложноотрицательные результаты. Точность анализов во многом зависит от квалификации врача лаборанта-генетика.

Биопсия тканей плода

admin — Sat, 26 Dec 2009 09:40:22 +0000

Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во II триместре беременности под контролем УЗИ (ранее под визуальным фетос-копическим контролем).
Для диагностики тяжёлых наследственных болезней кожм (ихтиоз, эпидер-молиз) делают биопсию кожи плода. Далее проводится патоморфологическое исследование (а иногда и электронно-микроскопическое). Морфологические критерии наличия наследственных болезней кожи позволяют поставить точный диагноз или уверенно отвергнуть его.
Для диагностики мышечной дистрофии Дюшенна на внутриутробной стадии развития разработан иммунофлюоресцентный метод. Для этого производят биопсию мышц плода. Биоптат обрабатывается моноклональными мечеными антителами к белку дистрофину, который у больных не синтезируется. Соответствующая флюресцентная обработка «высвечивает» белок. При унаследовании патологического гена свечение отсутствует. Этот приём является примером диагностики наследственной болезни на уровне первичного продукта гена. В случае миопатии Дюшенна такой метод даёт более правильные результаты, чем молекулярно-генетическая диагностика.