Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания в раннем детском возрасте (чаще на 1-м году жизни).
Частота • Гемофилия А — 10:100 000 мужчин • Гемофилия В — 2:100 000 мужчин • Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носительницей патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инактивированной одной из половых хромосом.
Генетические аспекты • Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов F8Q • Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров • Аутосомная гемофилия А (134500, SR), вариант болезни фон Виллебран-да, с нормальным временем кровотечения • Гемофилия В (болезнь Кристмаса. 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEME).
Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови • Активность менее 2% — тяжёлая форма гемофилии • Активность 2—5% — среднетя-жёлое течение • Активность 6—25% — лёгкая степень гемофилии • Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.
Клиническая картина
♦ Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные).
♦ У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов.
♦ Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные).
♦ Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.
♦ Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).
♦ Поражение суставов.
♦ Вовлекаются крупные суставы.
♦ Сустав отёчный, гиперемированныи, резко болезненный.
♦ Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь.
♦ Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.
Лабораторные исследования • Содержание факторов (VIII или IX) свёртываемости крови ниже 50% • Частичное тромбопластиновое время повышено при нормальных количестве тромбоцитов и протомбиновом времени • Время кровотечения удлинено — более 10 мин • Нормализация частичного тромбопластинового времени при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы.
Препараты, влияющие на результаты исследований • Приём аспирина может увеличить время кровотечения • Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов могут привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).
Специальные методы исследования • Рентгенография коленных суставов • Пато-морфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур).
♦ Синовиальный гемосидероз.
♦ Дегенерация суставного хряща.
♦ Утолщение периартикулярного хряща.
Дифференциальная диагностика • Болезнь фон Виллебранда • Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый) • Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (например, афибриногенемия) • Патология тромбоцитов (тром-боцитопения, тромбоцитопатия).
Лечение
Тактика ведения • Женшин-носительниц патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией
• При рождении мальчика в семье с отягощенной наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни • При установлении диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита • Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников • Все лекарственные средства, в том числе профилактические прививки, принимают внутрь или вводят внутривенно • Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов) • Экстракцию зуба проводят в условиях стационара • Противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты • Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах
• Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора • Исключить занятия физкультурой • Динамическое наблюдение гематологом, ортопедом. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени) • Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт больного гемофилией, где указаны тип гемофилии, группа и резус-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.
Лечение при кровотечениях
♦ Постельный режим.
♦ Лекарственная терапия.
♦ Препараты факторов (VIII или IX) внутривенно. Расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2%/кг. Период полувыведения фактора VIII — 8—12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2—3 раза в сутки.
♦ Свежезамороженная плазма внутривенно из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
♦ Криопреципитат внутривенно при гемофилии А.
♦ При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг повышает содержание факторов в плазме пациента на 1%). При повторных переливаниях протромбинового комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30—60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД/мл.
♦ Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон (этамзилат), кислота аминокап-роновая внутрь или внутривенно.
Примечания • Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препарата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует • Проведён (Gill P et al: Identification of the remains of the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130—135, 1994) анализ ДНК (половые маркёры, тандемные повторы, митохонд-риальная ДНК) останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю II, царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК 5 останков относится к одной семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у живых родственников семьи по женской линии. Останки одной из принцесс и царевича Алексея не обнаружены.