Такая концепция диагностики патологических мутаций «родилась» из теоретических исследований по изучению экспрессивности генов. Если при одном и том же генотипе фенотипы особей варьируют, то на проявляемость (экспрессивность) генов можно влиять. На такой постановке вопроса настаивал С.Н. Давиденков, выступая с критикой господствовавшей в 20-30-х годах теории о вырождении семей с наследственными болезнями и об обречённости таких больных.
Выше уже рассматривались теоретические основы профилактики на основе управления действием генов. Следует подчеркнуть, что с таких позиций в 20-х годах особенно активно выступал выдающийся биолог Н.К. Кольцов. По поводу его экспериментов довольно метко высказался В.В. Маяковский: «Говорят — за изящную фигуру и лицо, предчувствуя надобность близкую, артиста Ильинского профессор Кольцов переделал в артистку Ильинскую» (Собр. соч., 1978, т. 6, с. 12).
Для нескольких болезней уже разработаны не только теоретические основы диагностики (до развития клинической картины), но и методы профилактического лечения. Поскольку отдельные формы наследственных болезней редки (распространённых генных болезней немного), для их выявления должны быть разработаны простые и дешевые методы просеивающей диагностики. Их также называют скрининговыми.
Идея просеивания (скрининга) родилась в США в начале XX века (осмотр школьников, профилактические осмотры для выявления туберкулёза, регулярные обследования рабочих и др.). Перечисленные методы уверенно вошли в практику мирового здравоохранения. Общими характеристиками просеивающего подхода являются: 1) массовый и безотборный характер обследования; 2) профилактическая направленность; 3) двухэтапность (по меньшей мере) диагностики.
Просеивание можно определить как идентификацию нераспознанных болезней с помощью быстро осуществляемых проверок (тестов). Такой подход обеспечивает отбор лиц с вероятным заболеванием из тех, у которых это заболевание клинически отсутствует. Группа лиц с высокой вероятностью заболевания должна быть повторно обследована с применением уточняющих диагностических методов, позволяющих либо отвергнуть предполагавшийся на первом зтапе диагноз, либо уверенно подтвердить его у конкретного лица.
Применительно к наследственным болезням идея «просеивания» новорождённых на наличие у них унаследованной комбинации аллелей, обусловливающей в последующем развитие наследственной болезни, стала проверяться в 60-х годах. К настоящему времени уже чётко сложились основные положения методологии массовой диагностики наследственных болезней на доклинической стадии. Такая методология учитывает определённые критерии наследственных болезней и диагностических методов.
Массовому просеиванию подлежат наследственные болезни, которые отвечают следующим критериям.
1. Без своевременного профилактического лечения болезнь существенно снижает жизнеспособность, приводит к инвалидности. Больной нуждается в специальной помощи.
2. Имеются биохимические или молекулярно-генетические методы для точной диагностики заболевания на доклинической стадии.
3. Для выявляемой болезни необходимо иметь эффективные методы профилактического лечения.
4. Частота выявляемой болезни должна быть в пределах 1:10 000 и выше. Лишь в некоторых странах временно при наличии исследовательской группы просеиванию подлежат болезни, встречающиеся с частотой 1:20 000 — 1:40 000.
Диагностические методы массового просеивания должны отвечать следующим критериям.
1. Экономичность. Методы должны быть технически простыми и дешёвыми для массовых исследований.
2. Диагностическая шачимость. Ложноотрицательных результатов практически не должно быть, а соотношение истинно положительных и ложнополо-жительных должно быть не менее 1:5. По-другому это можно назвать «чувствительностью» и «специфичностью» метода.
3. Надёжность или воспроизводимость. Результаты обследования должны одинаково воспроизводиться в работе разных исследователей.
4. Доступность биологического материала. Метод должен быть приспособлен к анализу биологического материала, легко получаемого в малом количестве, хорошо сохраняемого (хотя бы несколько дней) и приемлемого для пересылки в централизованную лабораторию.
Основная цель программ массового просеивания новорождённых на наследственные болезни — раннее выявление заболевания на доклинической досимптоматической) стадии и организация лечения. Программа обязательно включает в себя следующие этапы: 1) взятие биологического материала для исследования у всех новорождённых и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи.
Таким образом, программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального (городского в том числе) здравоохранения. Они требуют организации специального звена в структуре здравоохранения и немалых экономических затрат, которые в общегосударственном масштабе компенсируются уменьшением числа инвалидов с детства. Многочисленные исследования, проведённые в разных странах, показали, что по экономическим затратам на просеивающие программы и экономической эффективности от их применения (сохранение здоровья леченых индивидов) указанные программы дают государству 5—10-кратную экономическую выгоду.
Первая программа массового просеивания новорождённых на фенилкето-нурию была организована в США примерно 25 лет назад. За прошедшее время в разных странах проверялись программы просеивания более чем на 10 наследственных болезней обмена веществ. В результате этого были отработаны вышеизложенные критерии массовой диагностики наследственных болезней. В конечном счёте для стран с развитым здравоохранением было принято считать, что массовое просеивание новорождённых нужно проводить лишь для нескольких болезней, характеристики которых представлены в табл. 10.10. Следует отметить, что эти рекомендации справедливы для популяций европеоидной расы. Для других рас, а иногда популяций частоты указанных болезней могут быть ниже, и тогда не будет показаний для их просеивающей диагностики.